Skin Questionnaire Littekens

Je hebt je aangemeld voor het huidprobleem “littekens.” Om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van jouw lifestyle, gezondheid en huidsituatie heb ik een handige Skin Questionnaire opgesteld. Geef mij 5 minuten van jouw kostbare tijd en ik geef jou een glow!

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Woonplaats

E-mail

Telefoonnummer

Wat is je geslacht?

Man Vrouw

Slik je medicatie?

Ja Nee

Ben je ergens allergisch voor?

Ja Nee

Gebruik je anti-conceptie?

Ja Nee

Ben je momenteel in verwachting?

Ja Nee

Is je litteken gehecht?

Ja Nee

Is je litteken genezen?

Ja Nee

Heb je littekens van een trauma of een operatieve ingreep?

Trauma Operatieve ingreep

Is je litteken het gevolg van een ontsteking?

Ja Nee

Hoe lang heb je al last van het litteken?

Hoe gezond ben je op dit moment?

Gezond Kan beter Ongezond

Heb je weleens antibiotica moeten slikken?

Ja Nee

Hoe is je stoelgang?

Dagelijks Om de dag Last van obstipatie

Hoe is je ontlasting?

Zacht Normaal Hard

Ervaar je stress in je leven?

Veel Soms Niet

Slik je vitamines/supplementen?

Ja Nee

Ga je naar de zonnebank?

Ja Nee

Zoja, hoevaak?

Heb je voldoende nachtrust?

Ja Kan beter Nee

Rook je?

Ja Nee

Drink je alcohol?

Ja Nee

Gebruik je drugs?

Ja Nee

Heb je in het afgelopen half jaar een operatie gehad waarbij je onder narcose bent gegaan?

Hoeveel glazen water (eventueel kruidenthee) drink je per dag?

1 2 3 4 5 6 7 8 of meer

Hoe vaak krijg je suiker (snoep, chocola, etc.) per dag binnen?

1 2 3 4 5 6 7 8 of meer

Hoe vaak per week eet je gekruid eten?

1 2 3 4 5 6 7 8 of meer

Hoe vaak per week eet je brood of crackers?

1 2 3 4 5 6 7 8 of meer

Hoe vaak per week eet je producten die gluten bevatten?

1 2 3 4 5 6 7 8 of meer

Volg je op dit moment een dieet? Zo ja, welke dieet?

Drink je frisdrank?

Ja Nee

Eet je wel eens junkfood? Hoevaak per week?

1 2 3 4 5 6 7 8 of meer

Hoe vaak eet je zuivel (kaas, yogurt, boter, kwark) per dag?

Hoe vaak drink je zuivel (melk, yoghurtdrink, karnemelk, chocomelk) per dag?

Eet je dagelijks fruit, zoja hoeveel?

Hoeveel groente eet je per dag?

Eet je varkensvlees?

Ja Nee

Eet je gefrituurd eten?

Ja Nee

Geef jouw huid een cijfer:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Beschrijf wat jij wilt verbeteren aan jouw huid:

Sinds wanneer heb je last van dit probleem?

Wat heb je tot nu toe aan je huidprobleem gedaan? (bijv. een huidspecialist raadplegen)

Welke huidverzorgingsproducten gebruik je nu?

Ben je onder behandeling bij een huidtherapeut, dermatoloog of andere huidspecialist?

Ja Nee

Ben je onder behandeling bij een huidtherapeut, dermatoloog of andere huidspecialist geweest??

Ja Nee

Heb je in de afgelopen maanden orale huidmedicatie via de dokter of dermatoloog gebruikt?

Ja Nee

Hoe ziet jouw droomhuid eruit?

Heb je ook op andere delen last van dit huidprobleem? Zo ja, waar?

1. Vooraanzicht

2. Linkerzijaanzicht

3. Rechterzijaanzicht

4. Je meest storende zone

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden